Nascholing Huisartsen

Persoonlijke gegevens
aanhef *:	Dhr. Mvr.
voorletters *:
tussenvoegsel:
achternaam/meisjesnaam *:
geboortedatum:	(dd-mm-jjjj)
functie *:
BIG-nummer :

Praktijk-/organisatie gegevens
naam *:
adres *:
postcode *:
plaatsnaam *:
telefoonnummer *:
email adres *:
vraag:
	Graag ontvang ik de gratis digitale nieuwsbrief


Nascholingsinformatie en gegevens rekeninghouder (tbv automatische incasso)
Nascholing *:
keuze workshop:
naam rekeninghouder *:
adres *:
postcode *:
plaats *:
rekeningnummer *:

	Hierbij wordt de Stichting KOH een éénmalige machtiging tot automatische incasso van het nascholingsbedrag verleend.
	(Met * gemarkeerde velden zijn verplicht) Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden nascholing *